OMORI　アンケート

76.1InterFMで当社がスポンサーの「OMORIデンタルクリニック＠ミッドナイト」が毎週土曜日（25：30～26：00）に放送中です。
下記のアンケートに答えて頂いた方の中から抽選で
電動歯ブラシ5名・OMORI特製アドメジャー5名・もりてつＴシャツ5名にプレゼントいたします。
尚、当選発表は発送をもってかえさせていただきます。

1．この番組を聞いた感想は？
	面白かった	興味深かった	まあ、まあ良かった
	普通	つまらない	2度と聞かない

2．OMORI歯科を知っていますか？
	知っている	知らない

3．番組を聞いてOMORI歯科に行ってみたいと思いましたか？
	是非行ってみたい	機会があれば行きたい
	わからない	行かない

4．いま、必要があれば必ず行くという「歯科医院」はありますか？
	はい	いいえ
	「はい」と答えた人の理由
	家の近所だから	職場の近くだから
	昔から行っているから	評判が良いから
	その他

5．歯科医院に行く条件は？（複数回答可）
	痛くないこと	治療が早く終わること	治療費が安いこと
	担当歯医者が気に入ること	治療の方針などの説明があること	友人知人に評判が良いこと
	近所であること	交通が便利であること	駐車場があること
	雑誌が豊富に用意されていること	治療用の最新設備が充実していること	スタッフが優しく親切なこと
	清潔であること	kidsスペースがあること	待合室にＴＶがあること
	ホワイトニング・矯正など審美治療が受けれること

6．番組に対して、どんなご意見でもお書き下さい。　　OMORI歯科成瀬の木持(きもち)先生、もりじ、哲平への質問も受付けます。

7．氏名

ペンネーム

8．性別

男性

女性

9．年代
	70才以上	60才代	50才代	40才代
	30才代	20才代	10才代

10．あなたの名前またはペンネームを番組内で公表しても良いですか？
	どちらも良い	名前だけ良い	ペンネームだけ良い	どちらも良くない

11．E-Mail	（例；aaa@aaa.co.jp)
当選された方にはメールでお知らせいたします。